我们先看抗抑郁药是如何作用的:目前抗抑郁药最主要的作用机制是调节脑内神经细胞间隙的递质平衡,如5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等。神经细胞之间的这些递质平衡才能维持调节人体的情绪,人体各系统正常运行。所以说抑郁症不是简单的情绪问题,而是大脑神经细胞间隙的递质不平衡导致的功能失调。抗抑郁药就是通过调节这些神经递质使脑细胞的功能逐步恢复正常。在这个治疗过程中,对神经递质的调节有促进的、有抑制的,在药物作用下达到一定的平衡关系。待到病情稳定、疗效巩固后,使脑神经细胞自身保持递质平衡,恢复正常功能。抗抑郁药起效比较慢,一般要1~2周左右;药物在体内达到稳定水平的时间比较长,一般要4周左右;药物开始治疗达到病情稳定需要较长时间。因此一旦用药,至少要持续半年,这样才能达到或维持比较好的治疗效果。还要根据病情维持用药,巩固疗效。如果治疗过程中擅自停药或不遵照医嘱服药,会出现抑郁症的病情不能有效控制,甚至病情加重。不能巩固药物疗效,甚至可能复发。或是擅自停药引起“撤药综合征”。导致病情反复,甚至反跳加重。综上所述抑郁症患者用药不依从不仅会影响疗效,还会容易复发、复燃风险,使病情更加重,导致更严重不良反应,增加治疗成本。抗抑郁药是精神类药物,一定要在医生指导下用药,切忌擅自停药或不遵照医嘱等行为!广东省人民医院精神心理科 郑先振主任医师本文仅代表医生个人观点,具体治疗请咨询您的主治医生PP-DD-CN-1960
基本原则: 大部分口服精神科药物可掰碎服用,或打开胶囊服用内容物。 不要掰碎拥有特殊释放技术(如ER、XL、SR、CD、CR)的药物。 不要掰碎肠溶剂型。 很多患者在吞服药物时存在困难,原因多种多样: ▲ 不适(尤其是儿童及老年患者); ▲ 外科术后(如留置胃管、胃造瘘、空肠造口术等); ▲ 神经系统疾病(如多发性硬化等)导致吞咽困难; ▲ 胃食管反流或结构性异常导致吞咽痛; ▲ 头颈部存在损害吞咽功能的结构性异常; …… 这些问题若得不到解决,将影响服药依从性。此时可能需要选用其他剂型,或对药片进行处理,如掰开或碾碎。然而,并非所有精神科药物均可进行此类操作。 临床建议 关于掰碎处理对药物疗效的影响,目前证据仍有限。因此,若患者难以服药,首先建议换用口服液或口腔崩解片。然而,很多精神科药品只有片剂或胶囊剂型,可遵循以下基本规律: ▲ 表面有刻痕的药物一般可以掰开服用,但不一定允许研碎; ▲ 掰碎舌下或颊含片可改变其疗效; ▲ 掰碎缓释剂型可缩短其持续释放的时长; ▲ 肠溶剂型不可掰碎,否则会改变其吸收进程; ▲ 除非胶囊存在时间依赖性的释放特点(如缓释剂型),或为肠溶性,否则一般可以打开外衣,直接使用其粉状内容物; ▲ 掰碎药物后应立即服用。 其中最基本的原则是:不要掰碎拥有特殊释放技术(如ER、XL、SR、CD、CR)的药物;不要掰碎肠溶剂型。以下针对常用精神科药物能否掰碎给药进行了介绍,主要为原研药(括号内为商品名),更多仿制药请参考上述原则及药品说明书。 【抗抑郁药】 ▲ SSRIs:西酞普兰片(喜普妙)、艾司西酞普兰片(来士普)、舍曲林片(左洛复)、氟西汀分散片(百优解)、氟伏沙明片(兰释)均可掰碎服用;帕罗西汀肠溶缓释片(赛乐特)不可掰碎服用。 ▲ SNRIs:度洛西汀肠溶胶囊(欣百达)、文拉法辛缓释胶囊(怡诺思)均不可掰碎服用。 其中,欣百达产品标签明确规定不可打开胶囊,安全用药实践研究所(ISMP)则规定可将其加入苹果酱或苹果汁中服用。《文拉法辛缓释剂临床应用专家指导建议》指出,文拉法辛缓释胶囊应整颗服用;若需单个胶囊分次可仔细打开胶囊将内容物按要求分开。服用时将内容物放于一勺食物中,该药物/食物的混合物应不嚼很快咽下,接着喝一杯水保证内容物完全服下。 ▲ TCAs:阿米替林片可掰碎服用;氯米帕明片(安拿芬尼)、去甲替林片不可掰碎服用。 ▲ 其他:安非他酮片、米氮平片(瑞美隆)可掰碎服用。 【心境稳定剂】 丙戊酸钠缓释片(德巴金)可沿刻痕掰开,但不可掰碎服用;卡马西平片(得理多)、拉莫三嗪片(利必通)及碳酸锂片均可掰碎服用;托吡酯片(妥泰)也可掰碎服用,但可能影响口感(poor taste)。 【抗精神病药】 ▲ 第一代抗精神病药:氟哌啶醇片、奋乃静片均可掰碎服用。 ▲ 第二代抗精神病药:阿立哌唑片(安律凡)、氯氮平片、奥氮平片(再普乐)、喹硫平片(思瑞康)、利培酮片(维思通)均可掰碎服用;帕利哌酮缓释片(芮达)、齐拉西酮胶囊(卓乐定)及奥氮平口腔崩解片(再普乐)均不可掰碎服用,其中齐拉西酮胶囊(卓乐定)的产品标签明确规定应吞服整粒胶囊。 【其他药物】 ▲ 苯二氮?:劳拉西泮片、氯硝西泮片均可掰碎服用。 ▲ ADHD治疗药物:哌甲酯缓释片(专注达)、托莫西汀胶囊(择思达)均不可掰碎服用。后者产品标签明确规定不可打开胶囊,否则可造成眼部刺激。 ▲ 镇静助眠药:唑吡坦片(思诺思)、右旋佐匹克隆片均可掰碎服用;曲唑酮片也可掰碎服用,但可能影响口感(poor taste)。
关于抑郁症,你不知道的9大发现。 一 抑郁率最高的职业 公共汽车司机是抑郁症风险排名最高的职业,接下来是房地产代理和社会工作者。这些工作有什么共同点?研究作者解释说,他们都是需要与公众或客户频繁或复杂互动的服务行业,这也支持了抑郁的情绪劳动压力理论。高情绪劳动需要经常在工作中管理自己的情绪。 二 忘记了如何快乐 抑郁的人无法想象不沮丧的感觉,好像他们已经忘记了快乐是什么感觉。然而,非抑郁的人可以想象抑郁是什么样的。研究第一作者Constance Imbault说,抑郁的人并不是一开始就沮丧,他们是丧失了感受情绪的能力,他们才变得冷漠。 三 藏红花是优越的抗抑郁药 香料提取物比抗抑郁药物具有更少的副作用。最近的研究发现,藏红花——异国香料的提取物,可以作为轻中度抑郁症的安全替代品。结论来自包括230名临床抑郁症患者在内的六项独立研究综述,研究者使用藏红花与氟西汀和丙咪嗪进行了随机对照试验。目前相关文献也显示,藏红花与抗抑郁药物一样有效。抗抑郁药物可引起广泛的副作用,常见的有嗜睡、便秘和性功能问题。而藏红花与这些不良事件无关,最常发生的可能是较轻的消化问题。 四 抑郁症的四种生物亚型 研究人员使用脑扫描新鉴定了四种类型的抑郁症。脑扫描显示,每个亚型的抑郁症患者具有明显不同的大脑活动,该发现可能有利于特定亚型抑郁症的针对性治疗。 研究确定的四种不同类型的抑郁症为: ※生物型1的特征在于焦虑、失眠和疲劳。 ※生物型2的特征在于耗竭和低能量。 ※生物型3的特征在于不能感觉愉悦以及运动和言语减慢。 ※生物型4的特征主要是焦虑与失眠以及不能感觉。 五 广泛的目标 抑郁的人往往比其他人具有更广泛的目标,他们往往有这样的目标“我想快乐”,但这些目标的问题是,一般很难实现。 六 抑郁症的大脑病因 一项新的研究表明,没有得到奖励的失望的大脑与抑郁症部分相关。在人们没有获得他们期望的奖励时,大脑外侧眶额叶皮质区域会变得活跃。在抑郁人群中,这一区域与其他涉及自我和个人损失感的脑区有更紧密的联系。换句话说,如果没有得到期望的奖励,抑郁的人更可能遭受自尊问题和失去的感觉。 七 维生素D缺乏 新研究发现,维生素D缺乏与抑郁症和更多的消极想法有关,维生素D缺乏还与年轻人的认知障碍有关。维生素D含量高的食物包括鱼和鸡蛋,但大多数人是通过阳光对皮肤的作用得到他们所需的维生素D。 八 50%的人对抗抑郁药无效 众所周知,普通抗抑郁药对50%的人几乎没有作用,新的研究表明,抗抑郁药起效至少部分取决于人们所处的环境。抗抑郁药可能使大脑有机会从抑郁症中恢复过来,但同时也需要更多的外部条条件。 九 正确的睡眠时间 最新研究发现,晚上睡8个小时有助于抗抑郁药更有效的工作。在那些睡了8个小时的人中,有63%的人在服用抗抑郁药时症状得到改善;6个小时睡眠的人有三分之一得到改善。对于8小时睡眠的人来说,抗抑郁药起效时间也更快。
2020年12月,第14届CSPEN会议再次强调,营养治疗可影响身体、心理、社会角色、灵性及经济五个方面,具有显著改善临床结局和节约医疗费用的双重作用。营养保健品与植物药也常用于精神障碍的治疗,最新2022年世界生物精神病学联合会(WFSBP)与加拿大心境障碍与焦虑障碍治疗协作组(CANMAT)更新了营养保健品与植物药治疗精神障碍的临床指南。精神障碍的营养治疗如何选择,我们来看指南的推荐意见。指南核心意见:抑郁症补充Ω-3脂肪酸、维生素D、益生菌、锌、叶酸制剂、S-腺苷甲硫氨酸、维生素C、色氨酸及5-羟色胺酸、肌酸、肌醇、镁、N-乙酰半胱氨酸辅助治疗有效改善抑郁症状,其中维生素D被推荐可单独使用,且冬天使用的获益更大;益生菌也被推荐可单独使用,因为肠道菌群通过影响人体的神经系统、内分泌系统以及免疫系统等多个系统的功能,有研究表明,肠道菌群不但可以改善抑郁、焦虑状态,还与多种精神疾病的发生、发展密切相关,如孤独症、阿尔茨海默病、药物成瘾、应激相关障碍和睡眠障碍等。双相抑郁补充Ω-3脂肪酸辅助治疗有效。焦虑障碍补充N-乙酰半胱氨酸辅助治疗有效。精神病性障碍补充Ω-3脂肪酸、维生素D、N-乙酰半胱氨酸、叶酸制剂辅助治疗有效。注意缺陷多动症补充Ω-3脂肪酸、复合微量营养素、维生素D、乙酰左旋肉碱、锌辅助治疗有效,其中复合微量营养素被推荐可单独使用。
我不会怎么用啊。
睡眠质量好一点,吃睡前那药丸,有睡意,但心还是燥不易入睡,望通过吃药调理和心理疏导会更好
有的证据明确指出,使用以下(包括但不限于)药物期间,应避免(avoid)摄入酒精。事实上,这一名单几乎涵盖了临床常用的所有精神科药物: 苯二氮?类药物 ▲ 侧重于助眠:艾司唑仑、氟西泮、三唑仑、替马西泮。 ▲ 侧重于抗焦虑:阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮、氯氮?、氯硝西泮。 第一代抗精神病药 氟奋乃静、氟哌啶醇、洛沙平、氯丙嗪、匹莫齐特。 第二代抗精神病药 阿立哌唑、阿塞那平、奥氮平(奥氟合剂)、喹硫平、利培酮、鲁拉西酮、氯氮平、帕利哌酮、齐拉西酮、伊潘立酮。 传统抗抑郁药 ▲ TCAs:阿米替林、丙米嗪、地昔帕明、多塞平、氯米帕明、去甲替林。 ▲ MAOIs:异卡波肼、苯乙肼、司来吉兰、反苯环丙胺。 新型抗抑郁药 ▲ SSRIs:艾司西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰。 ▲ SNRIs:度洛西汀、文拉法辛、去甲文拉法辛、左旋米那普仑。 ▲ 其他:安非他酮、米氮平、曲唑酮、维拉唑酮、伏硫西汀。 心境稳定剂 奥卡西平、丙戊酸盐、加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、拉莫三嗪、锂盐、托吡酯。 非苯二氮?类镇静助眠药 艾司佐匹克隆、雷美尔顿、苏沃雷生(suvorexant)、他司美琼、扎来普隆、唑吡坦。 ADHD治疗药物 口服哌甲酯(缓释剂型)、胍法辛、可乐定、托莫西汀。 抗痴呆药物 多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀、美金刚。 其他抗焦虑药 丁螺环酮。 此外,上述名单中未提及的精神活性药物也应避免与酒精联用。如氨磺必利说明书中,“不建议的联合使用”包括酒精:酒精能增加精神抑制药物的镇静作用;警觉性的受损可能使驾驶或操作机器发生危险;避免使用酒精性饮料以及含有酒精的药物。 ADHD治疗药物中,某些中枢兴奋剂(如苯丙胺等)未明确要求避免与酒精联用。然而,此类药物不应用于有酒精及物质滥用史的患者。 敬请各位患者和家属谨记!!!
一般而言,酒精可协同增强精神药物对中枢神经系统(CNS)的效应,升高药物原有的镇静、困倦、共济失调等副作用的风险,损害警觉性及运动能力,甚至造成不可预知的后果。 就具体药物而言,用药期间饮酒可造成特异性的不良后果。例如: ▲ 酒精对CNS的抑制效应可能掩盖药效,或与治疗效应相冲突,影响疗效评估及后续治疗决策,如拉莫三嗪用于双相抑郁患者,以及抗痴呆药用于阿尔茨海默病患者时。 ▲ 过量饮酒可降低惊厥阈,升高使用安非他酮时出现癫痫发作的风险;另一方面,安非他酮也可降低部分患者对酒精的耐受性,诱发不良神经精神事件。 ▲ 某些抗抑郁药(如度洛西汀)与肝毒性相关,服药期间饮酒可能进一步升高肝损害风险。 ▲ 啤酒、白酒等含有较高水平的酪胺,与单胺氧化酶抑制剂存在具有临床意义的食物-药物相互作用。 ▲ 使用锂盐的患者过量饮酒可导致脱水,进而升高血锂水平,甚至诱发过量中毒。 ▲ 口服哌甲酯缓释剂型时,酒精可导致活性药物快速释放,造成血药浓度急骤升高,诱发不良反应。 ▲ 过量服用某些药物(如苯二氮?类药物、文拉法辛)的同时使用酒精,死亡率较单纯的药物过量大幅升高。 此外,酒精本身即可加重原发病,如抑郁及阿尔茨海默病等,以及诱发兴奋冲动行为等。从这一角度出发,治疗期间也应避免饮酒。
原创 郑先振 2020.4.23 代谢综合征是一组以肥胖、高血糖(糖尿病或糖调节受损)、血脂异常[高甘油三酯血症和(或)低高密度脂蛋白胆固醇血症]以及高血压等聚集发病、严重影响机体健康的临床症候群,是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合。精神分裂症患者合并代谢综合征的风险明显高于普通人群。合并代谢综合征可增加精神分裂症患者罹患多种躯体疾病风险,包括心血管疾病和2型糖尿病风险等,同时还加重精神疾病症状,损害认知功能,降低服药依从性,增加精神疾病复发风险,导致患者总体功能结局差、生活质量降低。 因此,精神分裂症患者代谢综合征的高患病率和对治疗及预后的影响已经引起临床医生、患者及家属的广泛关注。对精神分裂症患者代谢指标的早期筛查、定期监测和及早防范,对改善精神分裂症患者疾病预后、提高生活质量以及社会功能恢复均具有重要意义。 在临床实际工作中,关于精神分裂症患者的代谢综合征等问题精神科医生是如何看待和处理的,又应该从哪些方面全面预防和控制患者的代谢问题,我们来听听广东省精神卫生中心心理精神科郑先振主任医师的临床经验分享。 (Q:探讨问题;A:郑先振主任经验分享) Q:在临床诊疗和随访中,是如何看待精神分裂症患者的代谢综合征问题的? A:精神分裂症患者要注重长期管理和优化治疗的概念已经在医生的脑海里根深蒂固,我们希望患者能够进行长期和有效的治疗。 临床治疗中,如果患者体重在短期内增加较多,想要患者有好的服药依从性是很困难的,所以代谢相关问题在门诊是不容忽视的。 我有个小患者,14岁的小女孩,收入病房住院治疗,治疗过程中重了三十多斤。在一开始的治疗药物的选择上,因担心药物对泌乳素的影响,选择奥氮平治疗,但是随着服药治疗进展,患者体重明显增加,治疗过程中定期复查实验室生化指标和进行B超检查,发现患者的部分生化指标已经出现明显异常,并出现有脂肪肝,患者自己也不能接受这样的体重增加。所以,对于精神分裂症的治疗,我们不能不考虑代谢问题的。 在门诊,在患者首诊和随访时均会定期进行生化指标的检查,以帮助患者制定和调整治疗方案。同时患者的体重我们也很重视,必要的时候,测量体重并计算患者的BMI。 Q:在临床诊疗工作中,如何有效的筛查患者的代谢风险? A:关于患者代谢问题的筛查,医院、医生、护士也在探索方便患者的检查方式,包括一些提议,如,在门诊设置专职护士站,帮助患者进行体重、腰围、血压等代谢指标的测量,这样可以更好的服务患者,还可以提高门诊整体的工作效率。 Q:对于有代谢风险的患者,在临床上如何权衡药物的疗效以及安全性,选取合适的治疗方案? A:如果只关注疗效,忽略安全性和药物副作用的话,患者的服药依从性肯定会变差,对精神科患者,尤其是要关注患者的长期治疗,包括精神分裂症患者、双相障碍患者和抑郁患者,研究已经证明长期治疗是必须的。 抗精神病药物作用机制不同,临床选择药物治疗,首先要考虑药物的有效性,同时考虑药物的耐受性和安全性。长期治疗过程中,关于抗精神病药物药物的安全性,要关注药物的心血管系统的安全性,尽可能不让患者有生命危险,有些药物可能引起心律失常,引起致死性心率失常;同时一个比较重要的问题就是对代谢的影响,其中包括了体重增加、糖代谢和脂代谢,因为有些服用某些药物后,出现食欲增强、体重增加、胰岛素抵抗,进一步导致血糖血脂的增加,最终可能造成糖尿病和心血管疾病。同时,对于药物长期治疗中的锥体外系副作用也需要考虑。 在有代谢问题的患者,制定治疗方案时需要特别考虑药物的代谢风险。因为,抗精神病药物可通过多种受体途径影响糖脂代谢,增加体重。尤其是非典型抗精神病药物可拮抗5-羟色胺(5-HT2C, 5-HT1A)、组胺(H1)、多巴胺(D2)等受体有的会导致食欲增强、体重增加,并可拮抗中枢与外周毒蕈碱(M3)影响糖代谢,导致糖尿病等,增加代谢综合征的风险,加速心血管疾病的发生。相对而言,第2代抗精神病药比第1代抗精神病药更易引起代谢问题,临床常用药物中,以奥氮平和氯氮平最为突出,喹硫平和利培酮的风险次之,氨磺必利、阿立哌唑、齐拉西酮等的代谢风险相对较少。临床上,如果患者本身已经存在肥胖、高血压、糖脂代谢异常等问题,需要在考虑药物疗效的基础上,尽量考虑低代谢风险的药物。 其实现在没有一种药是完美的,我们会综合考虑患者的精神症状和躯体情况,选取合适的治疗药物,个体化治疗。 Q:关于精神分裂症合并代谢综合征患者的认知行为治疗有哪些经验分享? A:针对重性精神疾病的认知行为治疗,首先要在患者和家属的同意下开展。很多医院,包括我们医院有针对重性精神疾病的认知行为治疗,包括住院患者,也可以配备心理治疗师,进行个体心理治疗。这些患者有一些精神病性症状,那么通过认知行为治疗可以减轻幻听幻觉对患者行为的影响,但是作用可能会小于认知行为治疗对抑郁焦虑的患者的作用。 具体的治疗方法上,首先,重性精神疾病障碍患者可以做认知治疗,但要确保患者的主观愿望。因为心理治疗有一个大前提,就是要患者自愿,如果患者没有主观愿望,认为是家属和医生逼迫他去做,患者在治疗那时会不愿和心理治疗师沟通,那么心理治疗所起的作用就会很小,达不到很好的治疗效果。其次,针对精神症状,有妄想症状的患者,基本的认知行为治疗的过程包括了建立关系、评估、案列解析、正常化和教育的环节。刚刚提到的要患者有主观的愿望,这是良好关系建立的前提,也是使病人的偏执观念降低,特别值得注意的是要让患者描叙他们的幻听是如何开始出现,另外还有描述声音是如何干扰他们活动的细节内容,之后评估幻觉,让患者更客观地感知现象。评估患者症状的发展还有生活经历,让患者对假设和观念再次验证,案例解析能有效干预纠正妄想。正常化和教育能使患者的病耻感降低,还可以帮助患者去了解他们的疾病,有助于他们治疗的序贯性。最后,针对患者的代谢问题的心理治疗方法有很多,包括目标设定、动机性面谈和认知行为治疗等。通常,个体化的方法(个体建议、量身定制的行动计划等)比团体干预措施更为有效,而联合两者可获得最佳的体重控制。认知行为治疗结合体育锻炼和饮食控制可帮助更好的控制患者的代谢综合征,为强化目标,可要求患者采用简化的记录工具记录自己的主要饮食、活动,并按期治疗回顾以管理行为达到减重目的。 Q:实际工作中,如何提高患者对长期治疗的认识程度,从而提高患者的治疗依从性? A:患者教育对患者的长期治疗来说是十分关键的,精神分裂患者急性期治疗之后,自知力逐渐恢复,医生需要告诉患者这个疾病为什么需要长期治疗,同时也要进行患者照料者关于疾病知识科普和长期治疗的教育,随着患者病情逐渐康复,慢慢变好,患者会理解和接受关于他的治疗方案的。同时如果可以借助一些科普手册,公众号或者海报等宣传手段会更好。 总之,精神分裂症整个治疗过程中,医生、患者和家属都要十分重视代谢综合征的问题,早期预防、早期发现,及早干预,患者才能有良好的预后。
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